甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）

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[/td][/tr][tr][td]　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。
　　一、病原学
　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza爒irus燗）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm～120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
　　二、流行病学
　　（一）传染源。
　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
　　（二）传播途径。
　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
　　（三）易感人群。
　　人群普遍易感。
　　（四）较易成为重症病例的高危人群。
　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
　　1.妊娠期妇女；
　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
　　3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；
　　4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
　　5.年龄≥65岁的老年人。
　　三、临床表现和辅助检查
　　潜伏期一般为1～7天，多为1～3天。
　　（一）临床表现。
　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
　　病情严重者可以导致死亡。
　　（二）实验室检查。
　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
　　3.病原学检查：
　　（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time燫T-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
　　（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
　　（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
　　（三）胸部影像学检查。
　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。
　　四、诊断
　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
　　（一）疑似病例。
　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。
　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
　　（二）临床诊断病例。
　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
　　（三）确诊病例。
　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time燫T-PCR和RT-PCR方法）；
　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
　　五、重症与危重病例
　　（一）出现以下情况之一者为重症病例：
　　1.持续高热＞3天；
　　2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
　　3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
　　4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
　　5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
　　6.影像学检查有肺炎征象；
　　7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；
　　8.原有基础疾病明显加重。
　　（二）出现以下情况之一者为危重病例：
　　1.呼吸衰竭；
　　2.感染中毒性休克；
　　3.多脏器功能不全；
　　4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
　　六、临床分类处理原则
　　（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。
　　（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。
　　（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。
　　七、住院原则
　　根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。
　　（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。

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