从肝论治不寐的经验

阳光1971

不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，或不易入睡，或寐而易醒，或醒后不能再度入睡，甚或彻夜不眠，以主观感受不适为主的症状，同时也影响精神和身体方面的生理活动。是临床的常见病和多发病。
1失眠与肝的关系
  中医学认为，导致失眠发生的主要病机在于阴阳气血的平衡失调。人体阴阳消长的变化，决定了睡眠与觉醒的生理活动。《灵枢•口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”反映在人体的生理活动上，则表现为以精、气、血、津液为物质基础的“神”、“魂”的生理活动。心主神明，对睡眠起主导作用，而魂乃神之变，魂发于心而受于肝，其活动“随神往来”，并以肝为居所，以肝血为依托，故《灵枢•本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”《血证论》：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”肝对人的睡眠起着主要的调控作用。“肝藏魂”功能的正常与否，直接表现为睡眠质量的好坏。宋•许叔微《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬又离体也。”
  肝藏血，主疏泄，肝体阴而用阳；病理上肝血易虚，肝气易郁，易阴虚阳亢，生风、化火而动血。如《症因脉治•内伤不得卧》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁；或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”说明肝病变导致失眠的密切关系。另外肝脏病变而致气机不畅、气血不和，常涉及到其他脏腑功能失调，表现出气滞、血瘀、痰结等病理变化。如《知医必辨》中曰：“人之五脏，惟肝易动而难静，其他脏有病，不过自病，抑或延及他脏，久病而生克所致。惟肝一病常延及他脏。……五脏之病，肝气居多。”说明气滞血瘀、阴虚阳亢是各类失眠证的共性，是病之标，而肝脏疏泄功能失调乃病之本，因此临床上虽有虚实夹杂的各类脏腑功能失调表现，而在脏腑气血辨证的基础上，更应重点突出从肝辨证，旨在通过从肝论治抓住失眠证的本质，全面有效地指导临床用药。
2　从肝论治失眠
2.1　疏肝解郁，理气安神
  肝禀春木之性，性喜条达，由情志不解，肝气郁结，郁则气滞，气血运行不畅，欲伸而不达，内扰神志，魂不安藏而不寐。临床症见：不易入睡，梦多易惊，善叹息或胁痛、呕逆，或腹痛便滞，便后不爽，苔薄，脉弦，发病每因情志不畅而加重。可以逍遥散或柴胡疏肝散加减。
2.2　清肝泻火，清热安神
  肝为刚脏，将军之官，在志为怒，又为风木之脏，内寄相火，其性刚烈，肝气易郁，郁久则化火，冲扰神魂，魂不归舍而致不寐。临床症见：失眠、烦躁易怒，目赤口苦，口渴喜饮，胁痛或耳鸣、咽痛，小便赤黄，大便秘结，舌边尖红，苔黄或干腻，脉象弦数。其病症较轻者，可选用丹栀逍遥散化裁，可加茯神、龙牡、磁石镇静安魂。若见一派肝火上炎征象，则可取龙胆泻肝汤辅以郁金、香附之类疏肝解郁安神理气之品。
2.3　平肝潜阳，养血安神
  肝主藏血，血属阴，其体阴柔；肝主疏泄，其用阳刚。刚柔相济，阴阳和调，则肝的功能正常。此外，肝肾同源，肝为肾之子，肾为肝之母，肝之阴血赖肾之阴精以涵养，如肾之阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，则出现头晕目眩，失眠，心烦易怒，腰膝酸软等症状。或气郁日久，必郁而化火伤阴，或素体阴亏，复又郁恼、受惊，必致阴不制阳，肝阳上亢，肝不藏魂而不寐。临床症见：失眠、头痛、头晕或头胀， 心烦易怒，梦多易醒， 腰膝酸软，舌红苔黄脉弦。可以天麻钩藤饮加减。头晕胀痛明显者可加珍珠母、川芎、葛根。该类患者常伴心阴不足，虚烦梦多，可加百合、知母、生地养血除烦安神。
2.4　活血化瘀，疏肝安神
  气滞可致气血不畅，此先贤所论甚多，归咎于脏腑，仍以肝主疏泄失常致气机郁滞最为常见。肝主疏泄，调畅气机，气为血之帅，气行血行，肝失疏泄，气机阻滞，血液运行不畅，则成血瘀，血气失和，不能养神而成不寐。如清•王清任《医林改错》里论述血府逐瘀汤的证治时说：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”临床症见：不寐，或伴头痛，胸痛，胁痛，妇女经行不畅，面色暗滞，舌紫有瘀斑，脉象弦涩。或者虽然瘀血症状不明显，但用各种方法久治无效者，用疏肝活血，和调气血之法，往往可收效。治以血府逐瘀汤加减。
2.5 补益肝血，养心安神
  肝主藏血，心藏神，神安则寐，不安则不寐；而心神之安需要心血之养，若阴血不足，则心神失养而为病，故无论思虑劳倦、情郁伤肝之失眠，总与阴血亏虚有关。清•唐宗海《血证论•卧寐》曰：“肝之清阳，即魂气也，故又主藏魂，血不养肝，火扰其魂，则梦遗不寐。”“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝。”说明肝病不寐的病机是血虚肝旺，魂不守舍。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录•医话》说：“忧愁思虑伤心：因人之神明藏于脑，故脑为精明之府，而发出在心，故心为君主之官，神明属阳，阳者主热。忧愁思虑者，神明常常由心发露，心血必因热而耗，是以伤心也。心伤，上之不能充量输血于脑，下之不能充量输血于肝，脑中之神失其凭借，故苦惊喜忘，肝中之魂，失其护卫，故夜不能寐，且肝中血少，必生燥热，故又多怒也。”临床症见： 虚烦不寐或失眠早醒，易惊心悸，神疲纳差，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细或弱。治以酸枣仁汤加减。
2.6 滋阴降火，除烦安神
  肝藏血，肾藏精，“精血同源”。精血亏损，可导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精亏损。肾属水，肝属木，水能生木，肝木须赖肾水滋养，肾水不足不能涵养肝木，从而形成肝肾阴虚。同时，心肾为水火之脏，肾水亏虚不能上济于心，心火独亢，从而导致失眠证的发生。从滋阴降火着手，达到安神的目的。症见：心烦不寐，头晕、耳鸣、健忘，神疲乏力，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，舌红苔薄，脉细弱或细数。可以知柏地黄汤、黄连阿胶汤、交泰丸加减，若面有烘热，眩晕、耳鸣加牡蛎、龟板、磁石等。
2.7 清热祛痰，利胆安神
  胆与肝相表里，胆主少阳春升之气，胆气冲和则魂神安定。胆主决断，为清净之腑，若谋事当断不断，胆气失于升发，郁而化热，炼液为痰，痰热上扰波及肝而致魂不藏，难以入睡；或肝气横逆克伐脾土，脾虚生痰，痰气郁阻，痰郁化热；或情志不遂或精神刺激，致使肝气郁结，气郁生痰，痰热内扰神魂而病发不寐。症见：心慌，惊悸，难以入睡或睡而易于惊醒，兼见口苦，心中懊恼，呕恶纳呆，痰涎多，舌红、苔黄腻，脉弦滑。用黄连温胆汤清热化痰以治其本，配合龙齿、夜交藤、合欢皮等安神药物宁心安神，因势利导，缓图取效。若兼有头晕、烦躁等肝火上炎证候，可加石决明、焦桅子等平肝清肝。